• مشخصات بیمه گذار(بیمه گذار و بیمه شده می بایست یک شخص واحد بوده و به سن قانونی رسیده باشد)


      تاریخ تولد : *
      آیا دارای سابقه سکته قلبی، سکته مغزی، دیابت نوع یک، عمل قلب باز ، سرطان، ایدز، هپاتیت نوع B / C و پیوند اعضا می باشید؟ : *

      مشخصات بیمه گذار(بیمه گذار و بیمه شده می بایست یک شخص واحد بوده و به سن قانونی رسیده باشد)


      تاریخ تولد :
      آیا دارای سابقه سکته قلبی، سکته مغزی، دیابت نوع یک، عمل قلب باز ، سرطان، ایدز، هپاتیت نوع B / C و پیوند اعضا می باشید؟ :

      انتخاب سرمایه بیمه عمر (ارقام به ریال)


      تعیین سرمایه بیمه عمر : *

      سرمایه بیمه عمر (ارقام به ریال)


      سرمایه بیمه عمر :text
      حق بیمه :text
      خرید بیمه نامه

      مشخصات بیمه شده


      نام :نام خانوادگی :کدملی :نام پدر :شماره شناسنامه :شماره تلفن همراه :
      * * * * * *

      مشخصات ذینفعان بیمه نامه


       افزودن ذینفعان جدید
      نام نام خانوادگی کدملی شماره شناسنامه نام پدر تاریخ تولد نسبت با بیمه شده درصد سهم عملیات

      آدرس بیمه شده


      آدرس بیمه گذار : *
      کد امنیتی :
      تولید مجدد کد امنیتی
      *