• فرم اخذ نمایندگی

      پرسشنامه اخذ نمایندگی

      متقاضی محترم، چنانچه به هر یک از سوالات پرسشنامه به طور کامل و دقیق پاسخ داده نشود، به درخواست شما ترتیب اثر داده نخواهد شد.

      1- مشخصات فردی

      نام : *     نام خانوادگی : *

      نام پدر : *     شماره شناسنامه: *

      تاریخ تولد : *    محل تولد :    محل صدور :

      نام مستعار :    کد ملی : *

      وضعیت تاهل : *    تابعیت : *       مذهب : *

      وضعیت نظام وظیفه :

      آخرین مدرک تحصیلی: *    رشته تحصیلی : *

      تصویر :
      نام فایل بایستی انگلیسی باشد
      مشخصات عکس ( 4*3، رنگی،با حداکثر حجم 12KB)

      2- شهر یا شهرستان مورد درخواست اخذ نمایندگی : *

      3- نوع نمایندگی مورد تقاضا؟

      *

      4-نشانی محل سکونت : *

      کد شهرستان :    تلفن ثابت :    تلفن همراه :

      5- مشخصات سه نفر را که در صورت ضرورت بتوان با آنها تماس گرفت(سه نفر الزامی است)

      نام و نام خانوادگی نوع شغل سمت نسبت آدرس تلفن عملیات
       افزودن افرادی جهت تماس تلفنی جدید

      6- مشاغل خود را اعم از دولتی، خصوصی و آزاد که داشته اید

      نام شرکت سمت وضعیت اشتغال علت ترک کار آدرس محل کار تلفن محل کار عملیات
       افزودن مشاغل جدید

      7- وضعیت اشتغال در حال حاضر

      نام محل کار سمت وضعیت اشتغال تاریخ استخدام آدرس محل کار تلفن محل کار عملیات
       افزودن وضعیت اشتغال جدید

      8- چنانچه دارای سابقه کار مفید بیمه ای می باشید

      نام نمایندگی یا شرکت کد نمایندگی از تاریخ لغایت آدرس دفتر نمایندگی تلفن نوع فعالیت بیمه ای عملیات
       افزودن سابقه کار مفید بیمه ای جدید

      9- دوره های آموزشی گذرانده شده

      عنوان دوره محل آموزش مدت آموزش نوع مدرک کسب شده تاریخ شروع دوره تاریخ اتمام دوره عملیات
       افزودن دوره های آموزشی جدید

      10- هدف شما از اخذ نمایندگی بیمه چیست؟

      11- آیا تاکنون نمایندگی سایر شرکت های بیمه ای را داشته اید؟

      علت پایان همکاری را توضیح دهید

      12- چرا برای اخذ نمایندگی از بین شرکتهای بیمه ای شرکت بیمه سینا را انتخاب نموده اید؟

      13-آیا درخواست نمایندگی از سایر شرکت های بیمه داشته اید؟

      نام شرکت بیمه و نتیجه درخواست

      14- مشخصات بستگان( سببی و نسبی) در شرکت بیمه سینا

      نام و نام خانوادگی سمت نسبت آدرس منزل یا محل کار تلفن منزل یا محل کار عملیات
       افزودن بستگان در سینا جدید

      15- مشخصات همسر، پدر،مادر، خواهر،برادر،فرزند

      نام و نام خانوادگی نام پدر نسبت سن شغل کد ملی آدرس محل سکونت تلفن محل سکونت عملیات
       افزودن مشخصات افراد خانواده جدید

      اینجانب ضمن تائید اظهارات فوق و با آگاهی از آیین نامه نمایندگی بیمه( مصوبات شورای عالی بیمه) متقاضی اخذ نمایندگی بیمه از شرکت بیمه سینا می باشم و آن شرکت را محق به هرگونه بررسی و تحقیق نسبت به خود می دانم